demande de prise en charge
à remplir par votre médecin
Cliquez sur le bouton ci après pour le télécharger :
demande de prise en charge : déclaration de ressources
Cette déclaration est utile si vous demandez une prise en charge par l'assurance maladie de vos frais d'hébergement et de transports. (sous condition de revenus).
pour plus de renseignements, consultez le site de l'assurance maladie
Si vos revenus dépassent le montant du plafond de ressources indiqué sur le site de l'assurance maladie, rayez ce formulaire de déclaration de ressources en écrivant "sans objet"
PENSEZ à VERIFIER VOTRE PRISE EN CHARGE ...
- la station thermale (brides les bains)
- Les orientations (Une Orientation AD ou RH ou deux orientations AD et RH)
- Si votre cure est en rapport avec l'ALD (case ALD cochée ou non)
- en cas d'erreur sur l'accord de prise en charge, contactez l'assurance maladie par téléphone au 3646.
QUESTIONNAIRE CURISTE
Merci de télécharger, imprimer et répondre à ce questionnaire. Il sera utile lors de la première consultation pour constituer votre dossier médical.
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